כתובה מודפסת על קלף, עם מסגרת מעוטרת, בראשה מופיע סמל מאויר של הקהילה האשכנזית באמשטרדם – מגן דוד, עם כתר, מסגרת עם דגמים צמחיים ומלאכים. [אמשטרדם?], דפוס מיסקיטא אצל יאכימסטל, [שנות הת"ר; המאה ה-19 בקירוב].

טופס ריק, ללא ציון תארוך המאות ("שנת חמשת אלפים__________").

[1] דף. 32 ס"מ. מצב טוב. כתמים וסימני קיפול.

בספרייה הלאומית, מופיעות שתי כתובות מדפוס זה, עם מילוי מהתאריכים תרי"ט (1859) ותרל"ג (1873).